周村区人社局多措并举,进一步加强加强医疗保

一、强化医疗服务行为监管

(一)强化协议管理。

参照《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(试行)》(人社险中心函〔2014112号),区人社局进一步完善医疗保险服务协议条款,将医疗服务监管内容纳入医疗保险服务协议。要求各定点单位严格按照协议内容进行医疗服务行为,杜绝一切违规行为的发生。定点单位服务行为违反协议规定的,一经查实,严格按照协议规定严肃处理,情节严重的依法移交司法机关。

(二)强化联网医疗费用的审核。

进一步加强对住院、慢性病、门诊统筹等联网结算报销医疗费用的审核。要求各相关医保定点单位如实上传就医信息,杜绝出现冒名、虚假、挂床住院等违规行为的发生。联网费用主要采取网上审核、随机抽取住院病历、慢性病门诊病历及相关报销材料等方式进行。要求各定点医疗机构积极配合,实事求是,按时报送抽取的相关材料。审核过程中,发现违规费用,将按协议规定条款予以扣减结算费用,并按相关规定予以处理。不断加强医保定岗医师的管理,对涉及违规行为的医保医师和药师(士)的诚信情况,医疗保险经办机构将及时报送至负责职称评审的部门。

(三)强化视频监控管理。

督促各医疗保险定点单位严格按照《关于进一步加强全市医疗保险定点服务单位视频管理的通知》(淄医险字〔201523号)的有关规定,切实做好视频联网及设备管理工作。要求各定点单位设置专人管理,建立备案制度,严格执行开关机时间等。不得出现遮挡摄像头,移动摄像头位置,私自断电等影响视频管理设备正常运行,违反管理规定的行为。出现违规行为或设备长期处于不稳定状态,经告知仍整改不到位的,将暂停医保服务。经告知拒不整改的,将终止医保服务协议,取消服务资格。

(四)严格落实举报奖励制度。

要求各定点医药机构认真落实《山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》(鲁人社发〔201514号)文件精神,在明显位置张贴市及区医保处监督投诉举报电话,并印发相应的宣传材料、明白纸等,以营造社会共管的良好局面。

二、进一步加强对重点对象、内容、数据的监管

(一)重点对象。区人社局将进一步加强对涉及医保基金数额较大的定点医药机构,社会反响较大、群众反映问题集中的慢性病协议服务单位、康复治疗机构、既往发生过违规行为、信用等级评价较低的定点医药机构等单位重点监管。对重点监管单位进一步加强跟踪督导,采取多种监管审核手段,实施持续高压监督检查,认真查找问题,及时堵住漏洞,杜绝医保基金的跑、冒、滴、漏。

(二)重点内容。严格按照医保服务协议要求,区人社局将对各定点单位协议执行情况进行监管。重点核查频繁就医购药、超量带药、串换药品、虚增费用、冒名住院等违规行为,减免自负费用、全面查体、治养结合等条件拉拢患者的营销式住院行为,以及在病种分值付费办法实施后以诊断升级、分解住院、挂床住院等手段套取分值的套分式住院等违规问题。同时,不断加强对大额零星报销费用监管,防止出现利用假发票、假清单、假病历,骗取医疗保险基金行为。

(三)重点数据。进一步加强对异常数据的分析研判,加强对医务人员的监管。重点分析服务人数、人次和增长情况,药品处方情况,以及次均费用和总费用增长情况,对有违规记录,出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员,要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析,有针对性地进行监管。



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